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A．口腔癌（がん）の治療 |
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准教授：佐藤淳一、講師：川口浩司、助教：山田、堀江、 特命教授 瀬戸晥一 |
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口腔がん |
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健康の定義の一つに「健康とは、その臓器の存在を感じないことである。」とも
言われている。
胃が痛いときには、胃がどこにあるかということが明確に自覚できる のである。 しかし、がんの場合には必ずしもそうではない。 舌に小さながんができただけでは、それほどの痛みもないため、その存在を自覚するには至らないのである。
そのため、容易に見える口の中でさえも、自覚や発見が遅れてしまうことも少なくな いのである。
他の領域と違って、意外と口の中の病気は虫歯か単なる口内炎しか頭に 浮かばない人も多いのではないかと思われる。 最近ではたとえ進行癌でも自分の体の様々な部分より皮膚や骨を移植することにより
がんを十分にとることができるようになり、当科では５年生存率も８割にまで向上し てきた。
しかし、拡大手術によって進行癌をいくら救命できたとしても、大きな手術 の後遺症として患者自身がその顎や顔面の機能障害を克服するのは並大抵のことでは
ない。 舌半分ぐらいの切除で済む手術であれば、腕の皮膚などで再建し、ほぼ術前の 状態まで機能回復させることができるが、舌の見える部分のほとんどはなくなってし
まうくらいの大きさのがんになると、様々な皮弁で再建しても嚥下、発音障害が残存 してしまうのである。 よって、がんの告知なしには到底手術に踏み切ることができないシビアな領域なのである。
    
そのような領域の疾患であるからこそ口腔がん患者をより確実に救命し、術後の機能 障害を最小限とするためにも早期発見が決め手と言える。がんの早期発見というと、
がん治療に携わっている専門家のみにしかできないことのように思われるかもしれな いが、口腔がんのほとんどは口を開けてもらえばすぐに直視することができる口腔粘膜に発生するため、実は他領域のがんよりも容易に発見できるのである。
また、癌年 齢のほとんどの人が何らかの治療で歯科を受診しているのであるから、口腔がんの早 期発見も兼ねてよく歯科医師にみてもらう必要があると思われる。
そこで、より早期に口腔がんを疑い発見するためのポイントとして、
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1．舌、歯肉などの潰瘍が、入れ歯や鋭利な歯などの刺激源を除去し、１～２週間経っても治らないもの。 |
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2．口内炎の周囲が硬くなっているもの。 |
が、あげられる。また、このような状態が見受けられたら、高度医療機関へ速やかに
紹介してもらうことが肝心である。
口腔がんの早期発見の重要性については理解していただけたと思うが、現状ではまだ まだ進行がんになって初めて来院される患者さんも多い。初期がんであれば、局所麻酔で３０分もあれば手術を終えることができ、しかも、この段階であれば転移の可能性もなく、機能障害もほとんどないのである。
しかし、中期以上のがんでは、がんの周囲２cmを含めて切除するとたとえ直径４cmのがんでも野球のボールと同じぐらいの組織が失われることになるのである。また、このくらいの大きさになると首のリンパ節に転移することも多いので首の皮膚を開いてリンパ節の郭清も必要となるのである。
そのような手術で切り取られた口の中をそのままにするわけにはいかなくなる。その失われた舌や顎を補うために、患者自身の皮膚や骨を栄養血管を一緒に付けて採取し
欠損したところへ縫いつけ、さらにその移植片の栄養血管は、首のリンパ節を取り除 いた後に残った血管と顕微鏡下で直径１～２mmぐらいの血管の周囲を蜘蛛の巣の糸よ
り細い糸で１２針縫合するという非常に繊細で１０時間以上にもおよぶ大手術となる のである。
当科ではこのような一連の手術を一環したコンセプトで一人一人の患者さんに最善の ことができるようにするため同じ医局のメンバーで構成し、がんの切除から再建およ
び術後の機能回復のため、インプラントを用いた入れ歯や嚥下、会話などのリハビリまでを行っている。
そうすることによって、術後の問題点より常に手術へフィードバッ クし、少しでもよりよい術後の口腔機能が得られるように努めている。 しかし、どん なに精巧な再建手術をしても、たとえば失われた舌の筋肉の動きを再現することはできないのである。
決して、術前の状態に１００％戻すことはできないが、そのおかれた状態をほんのわずかでも向上できるように治療する側と患者さんとその家族が一体となって頑張り、社会復帰している患者さんも数多いことは我々の励みである。
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| (2) |
南アジアに多発している口腔がんに対する当科の活動 |
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当科では毎週平均２例の口腔がんの手術を行っているが、日本を含めた先進国では口腔がんは全がんのうちわずか２％しかないのである。
一方、南アジア諸国では約４０％ をも占める程、口腔がんが多発しているのである。 この点に注目して、我々は1993年に小さな団体を設立した。
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a） |
特定非営利活動法人アジア対口腔がん協会（AFOC）の活動 |
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 1993年にNGO団体「アジアの口腔がん医療を支える会」として発足したAFOCは、活動の規模の拡大に伴いアジア対口腔がん協会（AFOC）と呼称を改め、さらに本年５月９日に神奈川県より、特定非営利活動法人として認証を受けた。
1994年度よりNGO団体として海外活動を開始し、４年間にわたりスリランカの同じ村で口腔がん検診を実施し、発癌要因として、ビンロウにタバコ、石灰を混ぜて噛む習慣が高い発癌リスクとなることがわかった。
また、その調査と共にこのようなリスクを減らすため、指導を同時に行った結果、指導を初めてから２年後より前癌病変を持った人は明らかに少なくなった。
さらに、スリランカ、インドを中心として、口腔がんの治療と早期発見のためのセミナー、および再建を含む口腔がん手術を施行してきた。 今後、ミャンマーなどにも活動起点を拡大していく予定である。本協会の趣旨にご賛同いただける方は、ご一報いただければ幸いです。 |
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b） |
スリランカ国立ペラデニヤ大学JICA歯学教育プロジェクトにおける口腔がん手術の技術移転 |
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NGO団体として我々は口腔がんの手術やセミナーを毎年行ってきたが、大学病院にも数多くのがんの患者さんが来られるので、せいぜいやはり年に１～２回、２週間滞在し活動するのが精一杯なのである。
それでは、一環したがんの手術を含めた治療を十分に指導することはできなかった。 そこへ、１９９７年にJICAより当科へスリランカへの技術援助の依頼があった。
日本政府の無償資金協力によって、ペラデニヤ大学歯学部教育棟と付属病院が供与され、1998年度より国際協力事業団（JICA）によるプロジェクト方式技術協力が、５年間の予定で現在も実施されている。
その中で、当科の佐藤は口腔再建外科の初期立ち上げから技術移転を行った。
川口は後任として、1999年度の最大目標を、マイクロサージェリーを含む口腔がん手術をカウンターパートのみで施行できるようにするとした。 また、林は、術後の機能回復を目的として、インプラントの技術移転を行った。
その結果、技術移転開始より１年４ヶ月目にして、マイクロサージェリーを含む口腔がん手術をカウンターパートのみで施行できるようになった。さらに、現在はカウンターパートが現地の医師に対して技術移転を開始している段階にまで発展した。
また、毎日４～５例の全身麻酔下手術を施行し、１９９９年度は１年間では５５０例に達した。内訳は、口腔がん９４例、良性腫瘍３０例、外科矯正２４例、外傷２８例、顎関節症２８例、唇顎口蓋裂２００例、その他であった。
今後の展望としては、カウンターパートが現地の医師に対して技術移転が行えるまでの成果が得られた今日この施設をICAプロジェクトの終了後も機能させるためにも、現在いくつかの大学間で姉妹提携が結ばれている。
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B．顎関節（あごの関節）外科 |
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教授：濱田良樹、助教：中岡、斎藤、新井、堀内 |
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"アゴの関節"（顎関節：がくかんせつ）にも様々な病気があります。もっとも一般的なものに顎関節症があります。
症状は、口を開けるとコキコキ音がしたり、痛んだり、痛くて硬いものを噛めなかったり、口が思うように開けられなかったりします。同じような症状でも、腫瘍（できもの）など他の病気が潜んでいることもあるので、要注意です。
当科では、顎関節の病気の専門家が綿密な臨床診査をおこなったうえで、普通のレントゲン検査に加えて、必要に応じてMRI、CTといった最新の機械を使った画像検査を行います。
その結果に基づいて、治療段階にはいります。
顎関節症の治療は、その病状に応じて様々で、簡単な生活指導や筋マッサージだけで症状が消退する場合も少なくありませんが、マウスピースを使う場合がほとんどです。
さらに、膝の関節と同じように、関節の中を洗ったり、内視鏡を使った治療を行うこともあります。ごく一部の患者さん（１％以下の頻度）には、全身麻酔での手術を行わざるを得ないこともあります。
ちなみに、腫瘍がある場合には、腫瘍の切除手術が必須となります。
最後に、最近当科で開発した新しい顎関節疾患の診断治療技術を２つ紹介します。
ひとつは、顎関節有視下洗浄療法（VGIR: Visually-guided iriigation） １～３）という術式です。 元来、顎関節の洗浄療法４）は局所麻酔で行えるので、患者さんの負担が少ないうえに、成功率の高い（約７０％））治療法として世界中で一般的に行われています。
顎関節有視下洗浄療法は、この洗浄療法のもつ利点を最大限に活かしつつ、同時にきわめて精度の高い内視鏡検査を行える点が特徴です（写真１、２）。また、関節内の病変を直接観察しながら洗浄できるため、従来の洗浄療法よりも高い成功率（約８０％）が得られており２）、画期的な顎関節の診断治療技術として、国内外の注目を集めつつあります。
もうひとつは、顎関節関節円板下面形成術（SDR: Simple disc reshaping）６）という術式です。
これは、関節円板（顎関節のなかにあるクッションのようなもの）の変形・位置異常に対するこれまでの手術法の常識を覆す術式なのですが、きわめて単純な発想に基づいており、術式そのものは、従来の手術法に比べると格段に安全で簡単に行えるものです。そのうえ、術後経過は良好で、術後５年以上経過した患者さんのデータで約９０％の成功率を得ております。
この術式もアメリカの口腔外科界を中心に高い評価を得つつあります。
| 写真１： |
写真２： |
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内視鏡検査で見つかった米粒のような病変
（滑膜軟骨腫症） |
内視鏡検査で見つかったバンドのような病変
（線維癒着） |
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参考文献 |
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1.2mm径硬性関節鏡を用いた顎関節上関節腔有視下洗浄療法の開発.
日本口腔外科学会雑誌第４８巻、６１３?６１９,２００２.
濱田良樹、近藤壽郎、亀井和利、中島敏文 他 |
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Visually-guided
irrigation for patients with symptomatic internal derangement of the
temporomandibular joint: A preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod (in press) 2003.
Kondoh T, Dolwick MF, Hamada Y, Seto K. |
| 3 |
Visually-guided
temporomandibular joint irrigation in patients with chronic closed
lock: Clinical outcome and its relation to intra-articular
morphological changes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
(in press) 2003.
Hamada Y, Kondoh T, Holmlund AB, Iino M, et al. |
| 4 |
A
simplified treatment for severe, limited mouth opening. J Oral
Maxillofac Surg 49: 1163-1167 1991.
Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint
arthrocentesis. |
| 5 |
Short-term
treatment outcome study for the management of temporomandibular joint
closed lock: A comparison of arthrocentesis to nonsurgical therapy and arthroscopic
lysis and lavage. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 80:
253-257 1995.
Murakami K-I, Hosaka H, Moriya Y, Segami N, et al. |
| 6 |
Simple
disc reshaping surgery for internal derangement of the
temporomandibular joint: 5-year follow-up results. J Oral Maxillofac
Surg 61: 41-48 2003.
Kondoh T, Hamada Y, Kamei K, Seto K. |
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C．顎変形症（受け口などあごの変形、かみ合わせ） |
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教授：濱田良樹、助教：斎藤、園山、中岡、新井、堀内 |
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顎変形症とは、上アゴや下アゴの発育異常などにより歯のかみ合わせや、アゴまたは顔面に変形あるいは審美的な不調和をきたす病気です。具体的には下顎前突症（上アゴに比べて下アゴが出ている）、開口症（上下の前歯にすき間がある）、顔面非対称（顔が曲がっている）などと呼ばれ、咀嚼（そしゃく）障害、発音障害、審美障害などの症状を訴えて患者さんは来院されます。
かみ合わせの障害が小さければ、歯科矯正治療のみでの治療が可能ですが、その程度が大きかったり、アゴの骨が変形している場合には矯正治療だけで治すことは不可能です。
第一口腔外科ではこのような患者さんに対して歯科矯正科と共同治療を行っています。すなわち、口腔外科で外科的にアゴの骨を切って歯ならびやアゴの変形を整えますが、手術の前後に矯正治療により歯ならびの微調整を行っています。
毎月１回、患者さんに最適な治療方針を決定する検討会を開催し、現在までに第一口腔外科と歯科矯正科の共同治療に登録された患者さんは１０００名を超え、毎年３０～３５名の手術が行われ、すでに６５０名以上の患者さんが手術を終了しています。
下アゴ単独の手術は下顎枝矢状分割術が主に用いられ、手術時間は約３時間で、入院期間は２週間程度です。
上アゴと下アゴを同時に行う手術（上下顎移動術）は手術時間約５時間で入院期間は３週間以内です。手術は低血圧麻酔や、自己血輸血を準備し、手術中の出血や輸血にともなう合併症を極力少なくするよう努力しています。
また手術法や術後の合併症の可能性などについてはイラストや模型を用いて患者さんとその家族にわかりやすく説明しています。 退院時には会話や食事など通常の日常生活は、ほぼ可能となります。 |
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D．摂食嚥下リハビリテーション（のみこみの障害の治療）・顎顔面補綴 |
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講師：川口浩司、助教：園山、堀内、 特命教授：瀬戸晥一 |
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当科の柱の一つに口腔機能すなわち咀嚼（そしゃく＝噛むこと）、嚥下（えんげ＝呑み込むこと）、構音（こうおん＝話すこと）の回復チームがあります。主に口腔がんの治療後に起こるものを訓練対象にしていますが、他施設からは高齢者、障害者、在宅の障害に対する依頼や相談もあります。
多くの総合病院やケアプラザ、施設と連携をとっております。
当科の口腔がんに対するリハビリテーションの特徴は、ハイテクを駆使した再建手術のあとの、口腔機能を評価・分析し、手術に再還元することで、さらにいい結果を生むような手術の工夫が行われる仕組みであります。
再建手術チームとリハビリチームが同じ科にあり、調和がとれていることが他の病院にない当科のリハビリテーションの特徴です。 検査としてはデジタル嚥下造影検査、超細径ファイバースコープ、試験食品などを取りそろえ、熟練したメンバーにより確実な診断が可能です。
 当科の嚥下治療法は、まず嚥下・構音の基本的な訓練をした後、回復の程度をみて舌接触補助床（口蓋床、PAP）を用いた治療を行っています。
術後嚥下障害を起こした口腔がん患者さんは手術症例の３５％でありますが、そのうち８９％の嚥下障害治療を成功させ、口から食事ができるようになっています。
舌接触補助床とは、舌の運動障害による障害治療を目的に、口蓋（口内の上顎の部分）にマウスピースのような装置をつけ、舌が動かない分の補助をさせる装置です。
歯型を取って１週間でできあがって、調整をしながら治療します。 言語に関しても非常勤の言語聴覚士が診療に当たり、外来指導を行います。 言語と嚥下の調和についても研究が進んでおり、バランスのとれた診療を行っています。
顎の欠損のある患者さんの顎補綴（入れ歯）に関しても、積極的治療を行っており、難しい治療の場合は補綴科とタイアップして治療を行います。 また、顔面補綴（エピテーゼ＝人工の耳や鼻、目、唇など）治療も行っており、即時重合型シリコンを用いてそこに色づけし、早期の装着が可能です。
睡眠時無呼吸症候群は、何らかの原因で舌根部が沈下し、睡眠中の呼吸を障害し血中の酸素分圧を低下させる、隠れた重要疾患といわれています。 簡単に言えば、いびきがひどくなり、いびきが出ないくらい気道を閉鎖してしまうことが、睡眠中に起こるわけです。
現在の治療は、呼吸器内科や耳鼻咽喉科が主体で、ＣＰＡＰ（機械をつけて持続的に気道内を陽圧に保つことで無呼吸をなくす）療法が行われていますが、装置をつけることに違和感を感じる患者さんは、途中で治療から脱落してしまいます。
そこで、スリープスプリント（オーラルアプライアンス）というマウスピースのような装置を使った治療で、医科の睡眠時無呼吸症候群の治療と連携しながら、当科で治療することが可能です。
現時点では、地域の医科で睡眠時無呼吸症候群を手がける病院と連携するためのシステム作りが行われていますが、本格的な外来診療を行える時は近いといえます。
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E．顎骨の再生医療（あごの骨を補う） |
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准教授：佐藤淳一、助教：堀江、 特命教授：瀬戸晥一 |
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骨のティッシュエンジニアリングについても、盛んに研究とその結果を生かした臨床が行われています。
ことに、当科では骨の機械的刺激（メカニカルストレス）に対する形成促進についての研究と臨床応用が行われています。 実際には骨に切り込みを入れて、その場所にできる線維性仮骨という未熟な骨に引っ張り刺激をかけて増やしていく、顎骨延長法の手術が盛んで、当科の得意とする手術であります。
関谷により、それをいかに患者さんの負担なく、効率よく増やせるかについて、手術手技の検討、基礎研究が行われています。（株）帝人と提携した、超音波刺激の骨形成効果についても研究を行っています。
また、他大学の様々な学部との共同研究で、細胞分子生物学を駆使した臨床への実現可能な、工夫を模索しています。 |
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